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Informe de seguridad En seguimiento
INFORME DE SEGURIDAD No. 181-2025

SISTEMA DE RAYOS X CARDIOVASCULAR ALLURA XPER PHILIPS / SISTEMA DE RAYOS X CARDIOVASCULAR

Publicada el 04-06-2025

El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) comunica la siguiente información de seguridad:

Producto

Producto Registro sanitario Titular Lote / Serial
SISTEMA DE RAYOS X CARDIOVASCULAR ALLURA XPER PHILIPS / SISTEMA DE RAYOS X CARDIOVASCULAR 2019EBC-0002432-R1 VARIOS

Descripción del caso

Philips ha identificado un problema de software relacionado con la comunicación interna entre el software del sistema y el firmware del generador de rayos X, que puede afectar temporalmente la disponibilidad de la funcionalidad de imágenes. Este problema puede presentarse en las siguientes situaciones:

Situación 1 – Pedal: Cuando se presiona y se suelta rápidamente el conmutador de pedal sin llegar a generar rayos X (por una duración de contacto demasiado corta), el sistema puede entrar en un estado en el que se dificulta realizar imágenes. En esta condición, el sistema no emite ningún mensaje que advierta al usuario sobre la imposibilidad de realizar rayos X. En algunos casos, un reinicio en caliente puede resolver la situación. Un reinicio en frío siempre restablece el funcionamiento.

Situación 2 – Falla de fase: Los sistemas Azurion están diseñados para recuperarse automáticamente de fallas de fase, una condición en la que uno o más voltajes de fase caen a niveles cercanos a cero. Durante este proceso de recuperación, que dura aproximadamente cinco segundos, no es posible generar imágenes. Si el problema de software ocurre durante esta recuperación, se pierde la comunicación con el software del sistema, impidiendo que se reconozca que el generador ya se ha recuperado. En este caso, el sistema muestra el mensaje: "Generator is busy starting up, no X-ray possible" (El generador se está iniciando, no es posible realizar rayos X). Si la falla de fase se detecta durante una adquisición, también se muestra el mensaje: "Run Aborted: Tube Problem" (Ejecución interrumpida: problema con el tubo). En este escenario, solo un reinicio en frío permite restaurar la funcionalidad del sistema.

Antecedentes

Sistemas monoplanos o biplanos utilizados para procedimientos cardiovasculares de diagnóstico e intervencionistas, que disponen de un estativo con brazo en C suspendido del techo y la tecnología de obtención digital de imágenes. Indicados para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. También puede ser usado para el diagnóstico en procedimientos quirúrgicos y tratamiento para la colocación de endoprótesis vasculares, implantes de marcapasos en personas de todas las edades.

Acciones tomadas por el Invima

El Invima solicita que desde los programas institucionales de Tecnovigilancia se realice la búsqueda activa de los eventos e incidentes que involucren el producto referenciado y se notifiquen al Invima.

Recomendaciones

Información para profesionales de la salud

1. Comuníquese con el importador, distribuidor o comercializador para precisar si existen recomendaciones específicas para la utilización del producto y le indique el plan de acción a seguir, en caso de no lograrlo póngase en contacto con el Invima.

2. Reporte al Programa Nacional de Tecnovigilancia del Invima los eventos e incidentes asociados a la utilización del dispositivo médico referenciado.

Recomendaciones para IPS, EAPB y profesionales de la salud

1. Comuníquese con el importador, distribuidor o comercializador para precisar si existen recomendaciones específicas para la utilización del producto y le indique el plan de acción a seguir, en caso de no lograrlo acuda al Invima.

2. Reporte al Programa Nacional de Tecnovigilancia del Invima los eventos e incidentes asociados a la utilización del dispositivo médico.

Recomendaciones para establecimientos

1. Comuníquese con el importador para que le indique el plan de acción dispuesto por fábrica.

2. Efectúe la trazabilidad del producto afectado y dé inicio al plan de acción dispuesto por el fabricante.

3. Reporte al Programa Nacional de Tecnovigilancia del Invima los eventos e incidentes asociados a la utilización del dispositivo médico referenciado.

Recomendaciones para las Entidades Territoriales de Salud

1. Si identifica la utilización del producto referenciado, comuníquese con el importador, distribuidor o comercializador para definir los pasos a seguir.

2. Reporte al Programa Nacional de Tecnovigilancia del Invima cualquier evento adverso asociado a la utilización del dispositivo médico.

Fuentes de información

IMPORTADOR

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